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FORMULARIO
DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
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DECLARO:
Que el Doctor me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a la EXTIRPACION DE UN TUMOR, APARENTEMENTE BENIGNO.
1.- El propósito principal de la intervención es impedir la posible malignización del tumor y su extensión a estructuras vecinas, así como eliminar el dolor, la irritación y las alteraciones en la masticación.
Comprendo que el tumor que se me va a extirpar será remitido a un especialista anatomo-patólogo, para que lo analice, determine su benignidad o malignidad y la necesidad de un posible tratamiento posterior.
Comprendo que en el curso del tratamiento puede ser necesario afectar a las estructuras vecinas, para eliminarlas como margen de seguridad o para reconstruir el defecto quirúrgico. Recibiré una copia del informe del patólogo acerca de la tumoración extirpada.
2.- El procedimiento se llevará a cabo bajo anestesia local, de cuyos posibles riesgos también se me ha informado.
3.- La intervención consiste en la eliminación del tejido enfermo mediante la realización de incisiones y separación del área sana.
Posteriormente se realizará la sutura correspondiente.
4.- Aunque se me han realizado los medios diagnósticos que se han estimado precisos (radiografía), comprendo que pueden producirse procesos edematosos, inflamación, dolor, laceraciones en la mucosa de la mejilla o del labio, o en la lengua, que no dependen de la forma o modo de practicarse la intervención, ni de su correcta realización, sino que son imprevisibles, en cuyo caso el facultativo tomará las medidas precisas y continuará el procedimiento.
5.- El odontólogo me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, y que por mi situación actual ( diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad ) pueden aumentar riesgos y complicaciones como:
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones:
CONSIENTO
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